접수번호 제    호

□ 시 험

□ 분 석

의    뢰    서(제2조 관련)

의

뢰

인

① 성명

(법인의 경우 

대표자 성명)

② 생년월일

③ 주  소 

(법인 소재지)

④

의

뢰

내

용

대상물품명

제조 또는 생산

년 월 일

대상물품의

구체적인 내용

시험‧분석을 원하는 사항

⑤ 목  적(용도)

충청남도농업기술원 시험‧분석 업무절차 및 수수료 등 징수에 관한 조례 시행규칙 제2조에 따라 시험(분석)의뢰를 위와 같이 의뢰합니다.

년     월     일

의뢰인              (서명 또는 날인)

충청남도농업기술원장    귀하

※ 첨부서류 : 없음(시험 등의 의뢰시 국‧내외에서 시험 등을 실시 하였을 경우에는 그 시험성적서를 함께 제출 할 수 있습니다)

수수료

1,000원

□ 시  험

결 과 통 지 서(제3조 관련)

□ 분  석

①

의

뢰

인

성   명

생년월일

주   소

②

의

뢰

내

용

대상물품명

시험개요

용      도

③ 결과

충청남도농업기술원 시험‧분석 업무절차 및 수수료 등 징수에 관한 조례 시행규칙 제3조에 따라    년   월   일자로 의뢰한 물품에 대한 시험(분석) 결과를 위와 같이 통지합니다. 

년    월   일             

충 청 남 도 농 업 기 술 원 장

□ 시  험

성적서 발급 신청서(제4조 관련)

처리기간

□ 분  석

즉    시

신청인

①성명(법인의 경우에는 대표자 성명)

② 생년월일

□의뢰자 본인

□타인

③주   소

(법인소재지)

④대상물품명

⑤성적서발급년월일

⑧발급번호

제   호

⑥시험내용

⑦사용목적(용도)

⑨통  수

충청남도농업기술원 시험‧분석 업무절차 및 수수료 등 징수에 관한 조례 시행규칙 4조에 따라 시험(분석)성적서를 발급 받고자 위와 같이 청합니다.

년     월     일

신 청 인 :           (인)

충청남도농업기술원장 귀하

첨부서류 : 신청인이 타인일 경우 시험(분석) 의뢰인의 동의서 1부

수수료

500원